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医共体建设的亮点、痛点、难点与切入点

2018-10-22959

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内容提要:多年的历史事实告诉我们:之所以过去我国许多医改先进典型都是昙花一现,是因为每当有新的先进典型出现后,从业界、学界到媒界更多的只是唱赞歌,并未认真研究和报道已经和可能出现的困难和问题以及相应……

内容提要:多年的历史事实告诉我们:之所以过去我国许多医改先进典型都是昙花一现,是因为每当有新的先进典型出现后,从业界、学界到媒界更多的只是唱赞歌,并未认真研究和报道已经和可能出现的困难和问题以及相应的对策,因而当问题一经出现并严重时却束手无策,致使典型夭折。为汲取历史教训,笔者建议对我国现有医共体先进典型要保持清醒头脑,在肯定其亮点的同时,也要看到其痛点和难点,并根据实际情况提出治愈其痛点和化解其难点的切入点。

自去年年底国家卫计委颁发医联体《指导意见》,到今年李克强总理为罗湖医共体点赞,再到国务院召开常务会议部署医联体工作,再到国务院办公厅颁发医联体《指导意见》,前后只有半年左右的时间。最近,国务院医改办又在深圳召开《全国医联体建设现场推进会》,会上交流和推广了深圳罗湖区、安徽天长县、福建尤溪县等8个地区建医共体的典型经验。由此可见,国家对建医联体,尤其是对罗湖、天长等医共体模式建设和推广的重视程度前所未有。

笔者一直支持建医联体和医共体,尤其对罗湖和天长等医共体模式表示浓厚的兴趣和极大的支持。然而,多年的历史事实告诉我们:之所以过去我国许多医改先进典型都是昙花一现,是因为每当有新的先进典型出现后,从业界、学界到媒界更多的只是唱赞歌,并未认真研究和报道已经和可能出现的困难和问题以及相应的对策,因而当问题一经出现并严重时却束手无策,致使典型夭折。为汲取历史教训,笔者建议对我国现有医共体先进典型要保持清醒头脑,在肯定其亮点的同时,也要看到其痛点和难点,并根据实际情况提出治愈其痛点和化解其难点的切入点。

由于笔者已加入了多个全国性医疗微信群,同时自己也建了一个全国性“四合一”医共体专业微信群,因而有机会在聊天过程中听到了来自全国各地不少群友对我国医共体建设和发展的不同声音(这些声音是在公开媒体中难得听到的)。笔者正好将他们的观点也溶入这篇文章中。由于有些资料是从网上媒体报道中获得,笔者并未实地考察,如有出入,请读者指正。

一、我国医共体建设的亮点

业界和学界普遍认为紧密型医联体(也称紧密型医疗集团,下同)是最看好的医联体组织形式。紧密型医联体也早已被业界称之为医共体。目前已被国家及其相关部门认可的医共体先进典型,城市是以深圳罗湖为代表;县域是以安徽天长、阜南和福建尤溪等为代表。它们的主要作法基本相同,在操作细节上也有差异。它们的亮点不少,这些亮点主要体现在以下四种机制上:

1、都具有让众多社区医疗机构与大医院成为“一家人”缓解居民看病难的机制。

我国已建成的以罗湖和天长等为代表的城市和县域医共体基本上都是紧密型的,它们都是实行人财物统一调配和管理,它们的成员单位都是真正的“一家人”,都具有“四位一体”功能,都是“一荣共荣一损俱损”的命运共同体。所以大家都能做到“心往一处想,劲往一处使”。由于是“一家人”,所以大医院不再像过去那样从社区医疗机构(深圳称社康中心)虹吸病人和医疗人才,而是自愿自觉、真心实意、想方设法(如聘请优秀外籍全科医生对集团内的社区全科医生进行培训,县医院专家经常自觉到医共体内的社区坐诊)帮助社区提高服务能力和质量。因为只有提高了社区的服务能力和质量,才能吸引更多的患者在社区就近就医,进而大幅度减轻大医院的工作压力,降低医共体的整体医疗成本,增加医共体的经济收益。由于社区的服务能力和质量有明显提高,就能极大的缓解城乡居民(含职工,下同)的看病难。深圳的罗湖医共体是这样;安徽的天长、阜南等数十家医共体,福建的尤溪医共体,以及山西等省的县域医共体也是这样。

2、都具有让医共体“自己点菜自己埋单”缓解居民看病贵的机制。

医疗服务行业与其它普通服务行业不同,其它服务行业是“需方点菜由需方买单”(即自己点菜自己买单),而医疗服务行业却是“供方点菜由需方买单”(即自己点菜别人买单),尤其医疗服务行业还有保险介入,还是“张三和李四共花王五的钱”(即由第三方付费)。因有“别人买单”和“第三方付费”的特殊机制,所以过度医疗和造假骗保现象屡禁不止。尤其当县域医共体成立后,县级医保监管机构更是处于弱势地位,对县医共体的医保基金使用监管难度必然更大。所以罗湖和天长等医共体的都采用了“总额包干、节余留用”(即按人头付费)的医保付费方式。节余医保基金除部分用于医共体发展外,主要用于奖励职工。这种付费方式有效克服了过去医疗机构因“别人买单”和“第三方付费”机制所带来的种种弊端,促使医共体:一方面必须对症下药、合理检查,降低医疗成本,减轻患者看病负担;另一方面必须认真做好居民的预防保健和慢性病管理等工作,提高居民的健康水平。罗湖、天长、阜南、尤溪等医共体不仅是这样做的,而且实实在在取得了明显成效。

需要说明的是,它们医共体的医保支付方式都是分两个层面:第一个层面,是政府医保基金管理部门与医共体实行门诊、住院和基本公共卫生服务打包按人头付费(即“总额包干、节余留用”);第二个层面,是医共体与患者实行住院按病种结算费用,门诊按其它医保支付方式结算费用。业内把这称之为复合式医保支付方式。需要强调的是,第一个是核心层面,第二个是辅助层面,这两个层面的顺序绝不能颠倒,否则已有的良性机制将荡然无存,甚至会乱套。

由于实行了按人头付费,在现有的医保费用总额内必须保证医疗质量,所以安徽许多县域医共体都实行了“临床路径”。由于过去是上级“要我”实行“临床路径”,所以只能是走走过场;而现在是“我要”实行“临床路径”,所以必须注重实际效果。

值得一提的是,按国内外通常作法是在实行按人头付费后,如无特殊情况,在体系外就医需要患者个人支付更多的费用。如未经同意,擅自在体系外就医,甚至需要患者个人支付全部费用。而罗湖医共体和深圳的其它医共体(当地称基本医疗集团)的作法是,患者可自主选择在签约医共体以外的本市其它医疗机构就医,而且患者个人支付的费用标准相同,医保费用由签约医共体承担。该作法能让患者获得更好的就医感受,同时也给签约医共体的服务质量和当地政府部门的监管能力提出了更高要求。

3、基本上都具有将“防病与治病融为一体”让更多居民少生病和晚生病的机制。

在我国现有基本公共卫生投资机制下,政府如没有专项投入,医疗和卫生机构对做好基本公共卫生工作都不会有积极性;即便有政府投入,也未必都能认真做好此项工作。而罗湖和天长等医共体是将居民的基本公共卫生费用连同门诊和住院费用打包,按人头包干给了医共体。在这种运作机制下,即便政府没有资金投入,医共体也会要求其旗下的社区医疗卫生机构认真做好居民的基本公共卫生工作;如果政府有专项投入,就会把此项工作做得更好。这是因为医共体明白:只有这样,才能让患者少生病少花医共体的钱,进而让医共体获得更多的医保利润。深圳市为了进一步搞好医共体签约居民的基本公共卫生服务,便探索“医疗和公共卫生融合”,该市将数十名公卫人员下沉到社康中心,指导社康中心开展慢病精细化管理和疾病预防工作。全国不少地方也采取了深圳的“医疗和公共卫生融合”类似作法。

4、不少医共体用现代医院管理制度建立公平、公正的市场竞争机制。

建立现代医院管理制度一直是我国医院管理的一块短板。这是因为我国长期以来由公立医院垄断市场,而公立医院即便成本再高,服务质量再差,也不会有破产倒闭的风险,所以医院也就不重视现代医院管理制度的建立,所以我国的医学院校基本上未设医院管理专业,即便有此专业的,其毕业生也很难找到对口工作。可喜的是现已有不少地方已开始重视现代医院管理制度的建立,尤其是在国务院办公厅颁发建立现代医院管理制度的指导意见后。深圳在建医疗集团(医共体)过程中,同时建立现代医院管理制度。该市的主要作法:

一是实行“去行政化”管理。深圳取消了医疗集团的行政级别和领导职数,实行理事会领导下的集团院长负责制。而政府只是加强方向、政策等宏观管理和医疗质量的监管,减少对医疗集团内部微观事务的管理。政府赋予集团院长运营管理(包括内部人事管理、机构和岗位设置、绩效考核、薪酬分配、中层干部任免、年度预算执行等方面)自主权,集团管理层由院长提名,聘任、解聘,由理事会决定,不再由组织部门任免。

二是推行院长职业化管理。深圳完善医疗集团内公立医院院长选拔任用、绩效考核、问责追责机制,探索实行院长薪级制、目标年薪制。对医疗集团的考核结果向社会公开,并与财政补助、医保支付、工资总额以及院长的薪酬待遇、职务任免挂钩。

三是转变政府投资机制。深圳完全打破了过去的“以编定补”财政补助方式,改为“以事定费、购买服务、专项补助”投入医院。

四是转变编制管理方式。深圳医疗集团将逐步转变编制管理方式,实行人员总量管理,建立以岗位管理为核心的全员聘用制度,实现“以事定费、以事定岗、按岗聘用”。

五是充分利用电子信息技术。深圳医疗集团的“网络药师”通过移动审方APP,指导患者用药,解决社康中心用药不全和用药水平不高等问题。社康中心为签约居民提供动态电子健康档案管理、慢病管理等优质服务,解决了社康中心“只签不服务”的难题。

天长及全国不少其它医共体,也在不同程度上向建立现代医院管理制度的道路上迈出了可喜的步伐。

在此需要解释的是,当媒体报道国务院医改办在深圳召开《全国医联体建设现场推进会》,要在全国推广深圳医共体经验时,尤其是当有媒体披露深圳用30万年薪招聘基层全科医生时,有不少人认为,深圳是经济发展地区,深圳经验在经济欠发达地区无法复制。笔者认为,我们学习深圳医共体经验,是要学习它们的精华,它们的精华是罗湖和天长等都有的“紧密型+按人头付费+现代管理”。至于在医共体内部,如果觉得当前发展社区比发展医院更加重要,那么医共体领导完全有权自主决定用更优厚待遇吸引优秀的全科医生到社区执业。这种优厚待遇在发达地区也许是年薪30万,而在欠发达地区也许只是年薪15万,甚至更低同样有吸引力。不同地区会有不同的薪酬标准,只要明显高于同地区、同行业的就行。能享受优厚待遇的社区全科医生就必须有优秀的服务能力和优良的服务质量和业绩,绝不能像有些公立医院那样,哪里的待遇最好哪里的“关系户”就最多。

最后强调一点,罗湖和天长等医共体之所以能具有上述四大亮点,并非是政府组织其领导和员工学习了雷峰和白求恩精神,所以才重视医疗服务的公益性;而是通过体制和机制创新,重新调整了利益格局,让市场机制充分发挥作用所致。

二、我国医共体建设的痛点

创建罗湖和天长等医共体模式在中国还是个新生事物,没有现成的经验,需要在实践中不断探索和完善,它们的改革“还只是在路上,并不是终点”,所以它们目前还存在以下痛点:

1、由政府完全包办的作法比较普遍。自今年4月国务院办公厅颁发医联体《指导意见》后,全国广泛开展医共体建设,而这些已建立的医共体应当基本上都是由政府在包办。由于目前建立的医共体基本上都是由公立医疗资源整合而成,其成员单位的组成应当都是由当地政府相关主管部门提出建议,由当地党委政府研究决定,成员单位本身并无自主权,成员单位只能是被动接受。这应当是“拉郎配”方式,用该方式组成的家庭一般不会幸福,那么用该方式组成的医共体同样很难幸福。

导致此问题的原因,一是主观原因:长期以来形成的行政化思维习惯和思想观念所致;二是客观原因:目前我国的医疗市场是以公立医疗机构为主体,而当地政府又是绝大多数公立医疗机构的产权所有者,同时目前有创办民营医共体能力和愿望的民间组织和个人并不多。

笔者认为,在医共体试点和推广的初始阶段,通过一定的行政力量来启动是有必要的,但长期由政府包办下去就没有必要了。

2、独家垄断的现象也不少。有不少地方,尤其是一些人口规模不大,医疗资源相对不足的小县,将县人民医院、县中医院,甚至某些专科医院全部捆在一起,成立一家医共体,也有叫县总医院的,并实行人财物管理高度统一。这种“一家独大”的医共体,由于没有优胜劣汰的市场竞争压力,必然没有改革与创新的持续积极性,自然也不会有长久的发展动力。也许有些“一家独大”的医共体还是当地的医改试点单位,开始因受上级领导、当地群众以及同行高度关注的压力而产生的动力,加之政府官员的个人智慧,可能会在一定时期内会取得一定,甚至明显成效。如果“一家独大”的局面始终不改变,由于没有市场竞争压力而只有行政干预,最终会随着政府官员的人事变动,已经实行的良好政策难以善始善终,已经取得的可喜成绩终将付诸东流。

3、居民普遍没有选择医共体签约的自由。我国现已成立的医共体的签约居民,普遍是由当地政府按行政区域划定。居民与医共体的签约期是多长时间?期满后居民能否另选医共体签约?到目前为止还未看到有这方面的信息。即便是有自主选择在医共体外医疗机构就医的罗湖医共体和深圳其它医共体,也未看到有让居民自主选择医共体签约的报道。这种作法的弊端显而易见:一是在保护落后。由于所有医共体的签约居民数都是由政府按区域划定并固定,那么医共体之间也就没有竞争,没有优胜劣汰,医共体也就很难提高工作效率和服务质量。二是在侵害居民权利。同样是由于居民所签约的医共体是由政府划定的,那么即便医共体所提供的服务质量再差,个人负担再重,居民也依然别无选择,这可以说是对居民健康权的一种侵害。

4、在较大程度上制约了社会办医的发展。我国的社会办医本来困难就不少,如果在医共体建设过程中又过度行政化,必然会进一步制约我国社会办医事业的发展。这主要表现在:

一是如果当地政府已通过行政手段将所有城区尤其是县域公立医疗机构都“拉郎配”了,那么社会力量想通过与公立医疗机构“恋爱”并“结婚”把自己做强做大就没得机会了。二是当地政府通过行政手段将医共体做成“一家独大”,原本就处于弱势地位的社会办医,在更加强势的公立医共体面前,生存和发展的空间将会更小。三是如果签约居民都由当地政府按行政区域全都划拨并长期固定在各公立医共体,那么社会办医的病人从何而来?如果病人都被公立医共体“截流”了,社会办医还有生存空间吗?四是如果签约居民都由当地政府按区域全都划定并长期固定,那么今后社会力量也要建医共体,签约居民又从何而来?

总之,行政化+医共体,将会使社会办医处境更加艰难:只做小难,想做大更难,要想响应国家号召建医共体将会难上加难!

由于医共体有以上痛点,必将导致医共体的上述亮点发出的光芒十分有限,更难持久。

三、我国医共体建设的难点

笔者记得在上世纪90年代,国家体改委为了整合城市医疗资源,在城市推医疗集团。由于各种利益集团的阻力太大,为了应付上级行政命令,全国各地政府只好建了一些只挂牌子,而无任何实际意义的假医疗集团。前几年,国家卫生部也是为了整合医疗资源,同样在全国推医联体,同样为了应付上级行政命令,全国各地也建了不少只是“虹吸病人”和“跑马圈地”的假医联体。当年国家体改委建的都是松散型医疗集团,前几年国家卫生部建的也基本上是松散型医联体。业界和学界的共识是,紧密型的医共体比松散型医联体要好得多,但也要难得多,尤其是在城市。在今年国务院办公厅颁发的医联体《指导意见》中,仅明确要求在县域建紧密型的医共体,而在城市并无此硬性要求,也许正是因为考虑在城市整合医疗卫生资源的难度极大。为什么?原因有以下几个方面:

1、办医主体多元化。一直以来,我国城市,尤其是地级以上城市的公立医疗机构的办医主体多元化:一般除有当地政府办的外,还有教育部门、部队和国有企业办的;在政府办的医疗机构中,不仅有地市级政府办的,还有区级政府办的;如果是省会城市还有省级政府办的。有多少办医主体就有多少利益主体,如果要建成紧密型的医共体就必须重新调整这么多办医主体的利益格局,其难度可想而知:只要自己办的医疗机构日子还混得下去,所有办医主体都不愿放弃对其医疗机构的单独控制权。

2、政府多头管理。如果要建医共体,尤其是要建罗湖和天长式医共体,除了需要整合医疗卫生资源外,还需要实行医保支付方式的创新,这就涉及医保和医疗两种政府职能。在农村的医疗和医保绝大多数地方是由一个政府部门管理,而在城市都分别由两个政府部门管理。由于长期管办不分,常常为了各自的部门利益而争论不休,并已养成了互相扯皮的习惯,很难统一意见,即便是政府领导也很难协调好这种部门之间的矛盾。所以,只要当地的公立医疗机构日子还混得下去,只要当地的医保基金不出现严重超支,绝大多数当地党政主要领导不会下决心在城市学习罗湖式医共体模式的。因为常言道:“多一事不如少一事”。

3、财政“分灶吃饭”。我国一直以来,对公立医疗机构的财政补贴是实行“分灶吃饭”。也就是一般是二级医院和社区医疗机构由区级财政补贴,三级医院一般由市级财政补贴。如果在地级城市进行医疗资源整合,成立市级公立医共体,那么该医共体的管控权必然属市级政府。当新医共体成立后,区级财政依然每年要向该医共体的成员单位(如原先的区属社区医疗机构等)继续投入。对这种只有财政投入义务,却无管控权力的作法,必然会让区级政府心理会不平衡,也必然会对建医共体有消极抵触情绪。地级城市是这样,省会城市也会是这样,中央直辖城市同样会是这样。由于罗湖医共体的组成单位(包括公立区级医院和社康中心)应当是全由区级财政投入,也就是其成员单位都在“一个锅里吃饭”,所以它们没有财政体制障碍。如果其成员单位也是“分灶吃饭”,也许就没有今天的罗湖医共体先进典型了。深圳之所以将市级医院都建成医疗中心,而区级医疗机构建成基层医疗集团,这也许正是因为财政“分灶吃饭”所形成的卫生投资体制障碍不得已而为之。其实深圳最理想的作法,应当是借鉴美国凯撒医疗集团的经验,将具有顶尖医疗技术水平的市级医疗中心与区级基层医疗集团成员单位进行整合,在全市建成多家医疗水平更高、条件更好、规模更大、并能相互公平竞争的紧密型医疗集团。

深圳是经济发达的大城市,医疗资源非常丰富,即便是区级医院的医疗条件也相当不错。可是在全国大多数城市,尤其是地级城市和医疗资源不足的城市,仅用区级医疗资源和区级财力建城市医共体的难度会很大。所以,如果不设法排除“分灶吃饭”的财政投资体制障碍,将很难在全国顺利推广罗湖医共体模式和深圳的基层医疗集团经验。

如果上述三个方面原因所造成的我国城市医疗资源整合难题的障碍不排除,那么我国城市建起来的医联体,还会像过去一样,只是一些只能应付上级检查,而实际上是“谁也不愿帮谁,谁也帮不了管”的假医联体;甚至还会出现一些仅用于虹吸社区病人和医疗人才,用于“跑马圈地”的坏医联体。

四、我国医共体建设的切入点

笔者根据“413”健康保险理论和“四合一”医共体(也称医联体或医疗集团)模式的观点,在总结我国医共体建设已有亮点,并分析我国医共体建设中已经和可能出现的痛点和难点的基础上,再有针对性的提出治愈痛点和排除难点的切入点。

1、应允许城乡居民有自主选择当地任何一家医共体签约的权利。

具体作法是让居民“用脚投票”+“钱跟人走”。也就是允许居民带上政府和企业(企业给其职工)的基本健康(含防病与治病)保险补贴(如果能像国外采用税收方式为居民筹集保费当然更好)和个人缴纳的保费,选择一家自己满意的医共体签约。在签约期满后有另选其它医共体签约的自由。民居与哪个医共体签约,政府相关部门应将其保费用定期拨付给这家医共体,不得拖延和克扣。保费由医共体自负盈亏。各医共体社区服务网点的设立应像银行和电信业一样,不受行政区域限制。该作法的意义:

一是促使城乡,尤其是城市医疗卫生资源整合。如果让居民“用脚投票”+“钱跟人走”,那么居民必然首选与既有能治疑难杂症的三级综合医院和专科医院,又有能方便就近就医的社区服务网点的医共体签约,而不是普通医疗机构,这就迫使城市那些一直不愿资源整合的普通大小公立医疗机构不得不抱团做强做大,否则就会面临生存危机。在生死存亡面前,无论是普通大小公立医疗机构的上级主管单位,还是当地政府相关主管部门,都不会阻止它们资源整合,否则这些大小公立医疗机构都会成为当地政府和其主管单位的财务包袱。所以这种市场机制的作用,要比行政干预的作用要有力有效得多。由此可知,通过让居民“用脚投票”+“钱跟人走”,在强大的市场竞争压力下,城市的“办医主体多元化”和“政府多头管理”,不再会成为建城市医共体的障碍。

二是促使医共体不断提高服务质量和丰富服务内容。由于是允许居民自主选择医共体签约,那么医共体之间就会展开竞争。为了能有更多的居民签约,医共体必然一方面努力提高医疗服务质量,降低患者的个人费用负担,另一方面不断丰富服务内容(如健康管理、医养结合等),从而增加居民签约的吸引力。

三是促进社会办医事业的健康、快速发展。由于允许居民有选择医共体签约的自由,那么居民选择的医共体就不仅仅是公立医共体,也可以选择民营医共体,只要谁的服务更质优价廉价就选择谁。那么社会力量可能通过购买、托管、租赁等方式,整合现有闲散的公立和私立医疗卫生资源,并通过培训和招聘人才,建立区域性,甚至全国性的连锁医共体,通过更加质优价廉的医疗健康服务,吸引更多的居民与其签约。

2、变政府“撒胡椒面”为政府“集中补需方”的医改投资方式。

多年来,政府既要补供方又要补需方,现还要药品“零差率”买单。这种“撒胡椒面”的医改投资方式却让政府吃力不讨好:尽管政府的医改投资负担在逐年加重,可是许多居民的看病负担并未明显减轻,同时医院也不高兴,因为许多地方政府仅用10%左右的财政补贴,却拿走了医院90%的自主权。如果政府集中补需方(即为居民健康保险和医疗救助较大幅度提高补贴标准),除了能较大程度上直接提高居民的医疗健康保障水平外,还有以下三个作用:

一是我国现有“分灶吃饭”的财政体制对建医共体没有任何影响。如果财政集中补需方,区级政府就无需对新建市级医共体的社区医疗机构进行财政补贴,而只需对辖区内居民和职工健康保险进行财政补贴。这样,区级政府既不会因为对市级医共体只有财政投入义务,却没有管控权力心理不平衡而对建医共体有抵触情绪;也不会在医共体成立后,为医共体成员单位的财政补贴,市区两级政府相关部门年年扯皮。如果再采用国外通过税收方式为居民筹集保费,那么“分灶吃饭”的财政体制对建医共体的障碍更不复存在。

二是变直接补供方为间接补供方,提高政府对医改的投资效率。现在全国绝大多数地方是每年按公立医院的在编人头数直接将财政补贴拨付给医院,补贴金额与各医院的工作数量和质量基本没有关系。这种补贴方式对医院工作没有任何激励作用。如果政府将财政集中补需方,并让居民“用脚投票”+“钱跟人走”,这样,只有工作数量多、质量好的医院才能获得更多的医保收益。这种“财政养事”比“财政养人”的方式应当更加公平、更有效率。

三是有利于改变人口规模小县医共体“一家独大”的局面。如果让财政集中补需方,再加上让居民和职工“用脚投票” 和“钱跟人走”,那么就可打破县域界限,整合多个县的医疗资源和签约居民人数,组建多家跨县医共体,甚至可整合当地全市各级医疗卫生资源,建多家市级医共体。这样就能改变医共体“一家独大”的局面,让医共体之间互相公平竞争。

由于福建已在全省建立了统一医保管理体系这一有利条件,如果再采用“用脚投票”+“钱跟人走”+“财政集中补需方”等措施,那么在全省的地级城市建立多家能相互竞争的“市县乡村一体化”医共体,从而改变小县不得不“一家独大”的窘境,要比其它省容易得多。

3、积极支持社会力量创办医共体,甚至可以创办区域或全国性罗湖和天长式连锁医共体。

现在有一个很普遍的观点:在经济发达地区,尤其在城市,应当鼓励和支持社会办医,而在农村边远贫困地区应由政府亲自办医。笔者对该观点有不同认识,认为无论是经济发达地区和城市,还是农村边远贫困地区都应当鼓励和支持社会办医。笔者持此观点的理由:

一是社会力量能够也会愿意把农村边远贫困地区的医疗市场建立起来。医疗市场与其它市场也有相同之处:只要需方有医疗需求并有购买能力,供方有适当的医疗利润,当地的医疗市场同样能建立和发展起来。边远地区与其它地区唯一不同是居民的医疗购买能力不足,但只要政府对边远贫困地区实行财政倾斜政策,较大幅度提高当地居民的健康保险和医疗救助的财政补贴标准,那么边远地区与其它地区的居民医疗购买能力的差别也就不复存在了。只要有医疗需求和购买能力,社会办医就能和在其它地区一样能获得合理收益。由于政府对边远地区财政补贴有特殊照顾,也许收益比其它地区还多。只要有合理收益,而且又是为边远贫困地区办医,更能体现企业家的社会责任,对这种名利双收的好事,任何有实力的企业都没有理由不感兴趣。所以笔者坚信,只要有合理利润,只要有开放政策,相信马云等企业巨头就会积极响应国务院办公厅的医联体《指导意见》的号召,借鉴罗湖和天长等医共体模式先进经验,在全国建更多的连锁医共体。也许在不久的将来,中国式的凯撒医疗集团的基层网点,就能从根本上解决中国农村边远地区缺医少药难题。

二是在边远地区政府办医比社会办医的成本应更高但效果未必更好。政府在任何地方亲自办医,除了有基本建设投入和医疗设施购买和维护的成本外,还有“养人”的成本,如果是在编正式职工,派到边远贫困地区工作还得提高薪酬等待遇,否则还不一定愿去;而且政府办医普遍不同程度存在根本无法克服的“大锅饭”机制,所以政府亲自办医的投入成本并不低,而工作效率和服务质量也未必高。所以还不如将政府办医的高额成本全都用于较大幅度提高居民和职工的健康保险补贴标准,从而提高边远贫困地区居民的医疗卫生购买能力上,并鼓励和支持社会力量办医。由于社会办医没有“大锅饭”,也没有“铁饭碗”,也许它们不仅成本比政府低,工作效率和服务质量也比政府更高。

也许有人担心,社会办医会出现类似“莆田系”的“坑蒙拐骗”现象。笔者认为“莆田系”虽然在全国总量大,但它们各立山头,力量分散,绝大多数还是“打一枪换一个地方”的小股力量,不注重长远利益,也不注重自己的社会影响,因而只是急功近利。它们与阿里等企业巨头相比,无论是经济实力、管理水平、尤其是社会责任感,两者差距是天壤之别。

三是现在边远地区的交通和通讯条件已得到极大改善,距离已不再是看病难的主要原因。现在全国农村交通基本上都实现了“村村通”,只要能通公路的地方几乎家家都有机动交通工具。大多数地方到乡镇只要十来分钟,到县城也不超半小时。同时手机通讯和互移动联网远程医疗也大大缩短了医疗机构、医生和患者之间的距离。只要医疗机构能改变服务态度,改进服务方式,边远地区看病难和看病负担过重问题一定能得到极大改善。

在此需要说明的是,笔者主张私立与公立公平、充分竞争,但并不主张用行政手段全盘“私化”,需要保留一定数量的公立医院,这种公立医院就必须是真正意义上的公立医院。至于公立医院保留多少,最终也应由市场作出选择。

在全国建医共体过程中,笔者主张“先立后破”或“边立边破”,多做“加法”少做“减法”。也就是先培养更多的“鲶鱼”(如民营医疗集团,区域性和全国性民营连锁医共体),通过市场的优胜劣汰,优化医疗资源,而不是用行政手段,用搞运动式的产权制度改革。也许这种改革的难度要小得多,效果也要好得多。比如,发展电子商务就是“先立后破”:先是鼓励发展网店,方便快捷且质优价廉的网店必然会挤占实体点的市场,通过消费者 “用脚投票”的方式来淘汰质次价高的实体店。政府只是要求支持发展电子商务,并未要求限制实体商业,这也就是政府在做“加法”,而“减法”由市场来做,这种由政府做“加法”比做“减法”的阻力和难度要小得多,效果也要好得多。医疗改革同样是如此。

要支持社会力量创办医共体,最最关键的措施是,政府要设法让医疗人才真正的自由流动起来,否则,其它措施再多再好,都将是空话。

4、必须转变医改观念,不要再像当年经济改革一样在姓“社”与姓“资”上纠缠不休。

当年的中国经济体制改革在姓“社”与姓“资”上一直纠缠不休,感谢邓公的“猫论”,让中国经济高速发展,让国民生活得到极大的改善。如今的中国医改也是一直在是政府主导还是市场驱动的问题上争论不休,将很难让国人有医改成效的真正获得感。笔者很赞成一位知名官员学者的观点:“政府引导,市场驱动”。医改离不开政府引导,尤其是先进典型的推广,开始必须有政府的帮助,但这种帮助不能演变成长久包办。其实医疗服务行业与其它服务行业大同小异:相同的是,都需要通过公平、公正的市场竞争,实行优胜劣汰,以此提高服务水平和质量;所不同的是,医疗服务还有信息不对称和第三方付费机制导致的道德风险,但这完全可以通过医保支付方式创新来防范风险,没有必要因此而放弃市场机制,而选择由政府包办。政府包办必然导致效率低下,国有企业是这样,公立医院也绝不会例外,这是一个根本无法改变的事实。所以笔者的观点是:医疗服务不能由政府包办,但也不就能用简单的市场手段来驱动,因为医疗服务也有特殊性,所以需要用特殊的市场手段来驱动。

医疗服务需要维护其公益性,但维护其公益性的关键,并不是由谁来提供服务,而由谁为服务买单。笔者常把医疗服务与救灾服务相比,地震救灾服务比医疗服务更需要维护其公益性,维护救灾服务公益性的关键并不是救灾物资由谁来生产,而是谁为救灾物资买单。所以医疗、医保和医药服务都没有必要由政府亲自包办,完全可以通过购买服务来维护医疗服务的公益性。

政府的责任除了对医改进行引导外,还有一项重要任务,对医疗服务质量进行严格监管,对违纪和违法行为及时查处和严厉打击。

如果上述医改观念不转变,前面三个切入点只能是白说,根本没人理睬。只有转变了医改观念,前面三个切入点才能被大家,尤其是各地党委和政府及相关部门所重视。

综上所述,也许只有在充分肯定罗湖和天长等医共体模式闪光点的同时,能客观认识在医共体建设和发展过程中已经和可能出现的痛点和难点,并能找到行之有效的切入点,才能落实好国务院医改办在深圳召开的《全国医联体建设现场推进会》精神,才能让罗湖和天长等医共体模式在中国走得更好、更远。

(注:作者系“413”健康保险理论与“四合一”医共体模式、“413”移动医疗模式创立者和倡导者)

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